Расизм в отношении темнокожих людей — давняя проблема США. Как недавно выяснили американские ученые, это касается, в том числе, и практики переливания крови.
Несмотря на декларируемые принципы равенства и темнокожих эльфов в сами знаете каком сериале, расизм в Америке далеко не побежден. В 2018 году в Национальном отчете о качестве оказания услуг в здравоохранении было отмечено, что темнокожие, индейцы, коренные жители Аляски и островов Тихого океана получают менее качественную медицинскую помощь по сравнению с белыми пациентами.
Мы уже как-то писали о том, к чему привела американская политика сегрегации в отношении доноров с разным цветом кожи. Но что происходит с донорской кровью дальше? Кому ее переливают? Имеет ли значение раса реципиента? Этими вопросами задалась команда исследователей из США и пришла к неутешительным выводам.
Обязательная ремарка: любые медицинские назначения и манипуляции должны выполняться только квалифицированными специалистами! Не повторять дома!
В США действуют клинические рекомендации, согласно которым трансфузия эритроцитов проводится, когда уровень гемоглобина у пациента опускается ниже 7-8 г/дл. Ученые исследовали практику переливаний в медицинском центре Чикагского университета, начиная с 2018 года. Здесь получают лечение пациенты общего профиля, то есть наиболее «кровавые» направления — травматология, хирургия, гинекология и пр. — были исключены.
Данные об этнической принадлежности людей, уровне гемоглобина и переливаниях были получены из электронной медицинской карты. Всего в исследовании приняли участие 4951 пациент, из которых 71% афроамериканцев, 24% белых и 5% других (индейцы, азиаты и пр.). Результаты последних мы опустим (при всем уважении к представителям коренных и прочих народностей), дабы не перегружать статью и сконцентрироваться на сути.
Среднее значение гемоглобина при поступлении в стационар у всех было примерно одинаковым — немногим ниже 10 г/дл. За время пребывания в медицинском центре переливание получили 25% афроамериканцев и 30% белых. При показателе гемоглобина ниже 7 г/дл трансфузию выполнили 80% темнокожих пациентов, 86 % белых. 7,0-7,9 г/дл стали основанием для переливания 15% афроамериканцев и почти в два раза больше (28%) — белым. 8,0/8,9 г/дл — 1% темнокожих, 7% — белокожих. При любом уровне гемоглобина афроамериканцы получали меньшее количество единиц эритроцитов, по сравнению с белыми.
Цифры выглядят, конечно, не очень, если бы не одно существенное «но»: американские клинические рекомендации. А они гласят, что при более высоких показателях гемоглобина (больше 8 г/дл) переливание крови не снижает смертность, при этом риск развития нежелательных реакций превышает пользу от трансфузии. Соответственно, такие переливания можно считать избыточными, потенциально вредными. О чем врачам даже сообщала электронная карта, когда они вносили данные о планируемых процедурах. Очевидно, специалисты предпочли опираться на собственный опыт и интуицию, нежели на мнение компьютерного помощника.
Такой вот клинический каламбур: неравенство при оказании медицинской помощи, судя по всему, позволило темнокожим пациентам получить более обоснованные с точки зрения рекомендаций процедуры. Но это, что называется, общая температура по больнице, а по факту врач должен принимать обоснованное решение о необходимости переливания в каждом конкретном случае — независимо от социального статуса пациента, цвета его кожи, религиозных и прочих убеждений.
Сама по себе общественная дискуссия, к тому же опирающаяся на объективные научные данные, — уже прогресс. А многие проблемы, характерные для западного здравоохранения, актуальны и для нас. Например, с теми же клиническими рекомендациями, которые мы вот уже несколько лет долго и мучительно внедряем. Кто-то скажет: «Что нам эти, ихние америки!». А кто-то почерпнет из зарубежного опыта что-то полезное. Надеемся, таковых среди наших читателей больше.
Каждый второй американец, сдавший кровь в первый раз, больше не возвращается к донациям. И одним из инструментов привлечения доноров к постоянным кроводачам в Штатах являются… бумажные письма! Как их правильно сформировать, чтобы замотивировать людей, разбирались ученые и нашли кое-что занятное.
Ежегодно в центрах крови при университетских клиниках США собирают около 14 тысяч единиц эритроцитов, из которых 10% приходится на первичных доноров (то есть сдающих кровь в первый раз). Спустя две недели после донации, они по почте (не электронной, а бумажной, «аналоговой»!) получают письма от службы крови. Помимо благодарностей в них есть полезная информация: результаты анализов на инфекционные заболевания, когда и куда можно прийти повторно. В США цельную кровь можно сдавать 3-4 раза в год, а, например, тромбоциты — до 12 раз.
«Чтобы такого еще добавить в письмо, чтобы повысить число повторных донаций?», — подумали исследователи и стали экспериментировать. Ссылка на источник тут.
Но для начала пару слов о предыдущих подобных работах. Ранее было показано, что возвращению к донациям способствует похвала и напоминание о том, когда, собственно, можно сделать свой следующий вклад в благое дело. Важную роль играет самоидентификация, когда человек начинает воспринимать себя частью донорского сообщества. Например, как это работает с DonorSearch). Ученые считают, что уже после трех донаций человек начинает считать себя постоянным донором. Хорошо, если в этом участвуют служба крови и соответствующие организации, в частности, предлагая жертвователям браслетики, брелки и прочие «знаки сопричастности». Например, такие.
Результаты одной из прошлых работ показали, что люди чаще возвращаются к донациями, если получают персонализированную информацию о том, сколько еще доноров в стране имеют такую же группу крови. Этот тезис исследователи взяли за основу и сели составлять письма. Все было сформировано пять вариантов:
Вариант №1. «Контрольное» письмо. Содержание стандартное: сердечное вам спасибо, вот результаты анализов, приходите в следующий раз тогда-то, записаться можно тут.
Вариант №2. Тоже самое + предложение: «На основании проведенного анализа мы рады сообщить, что у вас X группа крови Y резус-фактор. После второй сдачи вы получите официальную карту с указанием групп крови».
Вариант №3. Тоже самое, что и во втором варианте + два утверждения, подчеркивающие, что теперь человек стал донором.
Вариант №4. Тоже самое, что и во третьем варианте + брелок в виде мешочка с кровью, на котором указана группа крови человека.
Вариант №5. Тоже самое, что и в третьем варианте + информация у какого процента населения страны такая же группа крови. А вот брелочек не положили!
Как думаете, какая схема оказалась наиболее продуктивной в плане привлечения к повторному донорству? Сделали предположение? А теперь подробнее о ходе исследования и результатах.
В нем приняли участие первичные доноры, пришедшие сдавать кровь в период с сентября 2019-го по сентябрь 2020 года. Каждую новую неделю им высылали один из вариантов письма, и так в течение года. Первый, «контрольный» вариант получили 247 участников, второй — 261, третий — 232, четвертый — 268, пятый — 211. Данные о том, что донор решил сдать кровь/компоненты во второй раз получали из базы данных службы. Причем учитывались и «неудачные» попытки донации, когда был получен медицинский отвод, — они засчитывались как положительный результат. Плюс у небольшой выборки проводился онлайн-опрос, чтобы лучше понимать поведенческие процессы.
В период с 5 до 22 месяцев после первой сдачи в центр крови вернулось 54,5% участников. Из тех, кто получил контрольный вариант письма, вернулся 55,1%, второй — 50,6%, третий — 49,6%, четвертый — 54,9%. Первые четыре результата существенно не отличаются друг от друга. А вот пятый вариант оказался самым удачным в плане формирования мотивации — 63,5%!
То есть при прочих равных условиях (и без халявного брелочка!) понимание, сколько сограждан являются носителями такой же группы крови, играет существенную роль в осознании необходимости повторить донацию. Исследователи высказали предположение, как это работает. Доноры с редкими группами узнают, что являются носителями «дефицитной» крови. Кто же, если не они, будет сдавать ее для нуждающихся? С другой стороны, люди с распространенными группами также получают дополнительную мотивацию — ведь спрос на такую кровь гораздо выше! Кто из них прав? И те, и другие!
Рассылка бумажных или электронных писем с приглашением на повторную донацию — распространенная практика, используемая не только в США. Однако, как выяснилось, даже одно дополнительное предложение способно склонить чашу весов в пользу еще одной сдачи крови. Как в той книжке писали: «Мы с тобой одной крови!». Правда не уточняли, о какой именно группе крови идет речь. А надо бы!
Мы регулярно используем в своей речи различные выражения и фразеологизмы со словом «кровь», не задумываясь об их происхождении. Наша редакция сделала это за вас!
Кровь с молоком. Так говорят о ком-то красивом и здоровом, чаще всего это комплимент представительницам прекрасного пола. А все дело в идеалах женской красоты, бытовавших на Руси. Никаких тебе «90 на 60 на 90». Баба (мы без всякого уничижения, просто так тогда именовали женщин) должна быть крепкого телосложения, с высокой грудью, длинною косой. «Девка из себя видная, румяная, толстая — страсть красивая!», — так описывали привлекательную девушку тех времен. Прелестница должна была иметь гладкое, белое лицо и непременно румяные щеки. Вот про такое сочетание и говорили: «кровь с молоком!».
Кровью и по́том. Так говорят, когда удалось чего-то добиться ценой огромных усилий. Популярным такое сочетание стало после речи премьер-министра Великобритании Уинстона Черчилля в 1940 году. Так он описывал грядущую борьбу с нацистской Германией: «Я вам предлагаю только кровь, труд, слезы и пот… вести войну на море, на земле и в воздухе, со всей нашей мощью и силой, которую даст нам Бог…». В 1897 году такую же формулу победы вывел Теодор Рузвельт, будущий президент США. Она включала в себя «кровь, пот, слезы, труд и страдания, через которые в былые дни шли к победам наши предки». Но и он не был первым! Оратор и политик Марк Туллий Цицерон вещал римлянам примерно следующее: «…Неужели же вы решитесь продавать облагаемые податью земли, добытые кровью и потом ваших предков?..». То есть речь шла о более прозаичных обстоятельствах — последствиях введения нового земельного закона.
Голубая кровь. Так говорят о людях, занимающих высокое положение в обществе, зачастую в ироничном ключе. По одной из версий это выражение появилось в VIII веке в Испании. К ним вторглись мавры, и местная аристократия старалась дистанцироваться от иноверцев. В частности, подчеркивая, что у них кожа белее — вон, даже вены голубые видны! Не то, что у этих темнокожих варваров! От испанцев тема с голубыми венами и кровью перекочевала к французам, а от них ее радостно переняла русская аристократия. Человек без загара, бледный, с голубыми венами — сразу видно, не холоп какой-нибудь!
С давних времен слово «кровь» несет сакральный смысл, как и множество известных выражений и поговорок о ней. Как их использовали и трактовали в угоду «повесточки» — в нашем историческом дайджесте.
ДИСКЛЕЙМЕР
Мы против любых проявлений расизма, не хотим оскорбить чьи-либо чувства, в том числе религиозные, лишь делимся своим взглядом на историю. Всем мир!
Не прольем ни капли крови
Примерно такое обещание дали монголы окруженному войску князя Мстислава Киевского. Спойлер: все умерли, но давайте с предыстории.
Итак, начало XIII века. К русским князьям пребывают монгольские послы, предлагают разорвать действующий тогда русско-половецкий союз и заключить мир с ними. Русские князья отказывают, а послов убивают. Согласно Ясе (своду монгольских законов) — это преступление, которое нельзя простить.
В 1223 году на реке Калке 80 тысяч воинов объединенной русско-половецкой армии вступают в битву с 20 тысячами монголов. И проигрывают вследствие плохой самоорганизации. Один из князей, Мстислав Киевский расположил свой отряд на большом холме, не оставив себе путей для отхода. Монголы их окружили, ну и дали то самое обещание. В некотором смысле оно было выполнено. Монголы положили связанных пленников на землю, сверху накрыли настилом из досок и сели пировать. Ни одной капли крови противника не пролили, ага.
Кстати, такие же «гарантии» были у степняков для представителей собственной политической элиты. Например, по отношению к монгольскому князю Наяну, который поднял восстание против Великого хана Монгольской империи Хубилая. Восстание подавили, участь Наяна была незавидной. «Его плотно завернули в ковер и жестко трепали, пока он не умер, — пишет известный путешественник Марко Поло. — Они избрали такой способ казни, чтобы кровь императорского рода не пролилась на землю».
Сага. Дракула. Папа Римский
Древние индейцы проливали кровь пленников, чтобы умилостивить богов, кровь павших воинов употреблялась, чтобы получить их силу и храбрость. Вспомним и про таинство причащения, позволяющее приобщиться к телу и крови Иисуса Христа. Но есть тут и оборотная сторона. Различная нечисть, которая не прочь полакомиться чужой кровью, присутствовала во многих культурах, начиная с демонов древнего Вавилона и заканчивая Дракулой. Причем последний был историческим персонажем, а стал мифическим.
Но началось все гораздо раньше. Демоны, которые могут захватить тело и использовать его с дьявольскими намерениями, описываются в трактатах богословов Августина Блаженного (354-430) и Фомы Аквинского (1225-1274). Церковь не спешила отрицать существования вампиров, ведь именно под ее сенью можно было найти защиту от этого зла.
Но вернемся к Дракуле. Его отец Влад II был князем Валахии, которая находится на территории современной Румынии. За храбрость, проявленную в борьбе с турками, он получил рыцарский Орден Дракона (дракул — по-румынски), ну и прозвище соответствующее. Сын Дракона (в переводе звучит как «дракула») Влад III тоже воевал с мусульманами, ходил в крестовый поход по призыву Римского Папы Пия II, за что получал поддержку церкви. Был беспощаден по отношению к противникам. Соотечественники описывали его методы как совсем негуманные: варка живьем, расчленение, сажание на кол. Поговаривают, что он окунал хлеб в кровь своей жертвы (вампир!) и прочие ужасы.
Интересно, что Папа Римский на эти памфлеты никак не отреагировал, не выказав даже формального осуждения. Зато очень живописные обвинения подготовил венгерский суд перед тем, как посадить Дракулу в тюрьму. Но есть подозрения, что причиной тому была не жестокость князя, которой никого нельзя было тогда удивить, а «игры престолов».
Своей популярностью Дракула обязан одноименной книге Брэма Стокера. И если Церковь использовала вампиров в качестве антитезы добра (то есть в роли метафизического козла отпущения), то ирландский писатель превратил князя Валахии в секс-символ, который оказался очень популярным. Хотя нынешнее поколение предпочитает серию романов «Сумерки» Стефани Майер, которая смогла сделать вампирскую тему близкой и понятной для молодежной аудитории. А потом на смену вампирам пришли зомби – но это уже совсем другая история!
Чистота арийской крови
В 1900 году австриец Карл Ландштейнер совершил эпохальное открытие, описав группы крови системы AB0. А пару десятилетий спустя к власти в Германии рвался уже другой австриец, увлеченный идеей расовой борьбы. Довольно скоро страна была заражена нацистской идеологией, и с высоких трибун вещали о чистоте арийской крови.
Интересно, что помимо чисто политических тезисов, они опирались и на околонаучные работы. Так, в 1919 году польские врачи Людвик и Ханна Гиршфельд опубликовали работу, допускающую связь расы и групп крови. Довольно скоро в нацистской Германии появилась арийская сероантропология — псевдонаучная дисциплина, объясняющая почему же арийцы лучше всех остальных, в том числе, с учетом особенностей их крови. В частности, II (А) группа считалась «правильной», а III (В) — присущей людям «второго сорта». Законодательно было запрещено смешивать арийскую кровь с кровью других рас, не говоря уже о том, чтобы переливать ее, например, евреям.
В 1939 году семья Гиршфельдов оказалась в Варшавском гетто. Они с честью прошли выпавшие им испытания, даже там продолжили свою медицинскую деятельность, а спустя какое-то время смогли бежать. А вот к чему привела Германию и весь мир идеология чистой арийской крови все мы прекрасно знаем.
Азат Яхъяев
Источники:
Лоуренс Бергрин. Марко Поло. От Венеции до Ксанаду
Должны признаться, мы украли этот заголовок у одной из предыдущих наших статей. Она называлась «Индийский стыд». Это не плагиат, просто нам хотелось подчеркнуть,что коммерциализация службы крови всегда приводит к печальным последствиям — независимо от географии, уровня экономического развития страны и прочих факторов.
А теперь из Азии перенесемся в просвещенную Европу, в страну, которая подарила нам паровой двигатель, велосипед и антибиотики — Великобританию. Вот уже несколько десятилетий здесь тянется история, связанная с массовым заражением людей гепатитом С и ВИЧ через кровь, а, точнее, через ее продукты.
Началось все в 70-х годах прошлого века. Именно тогда врачи для лечения больных с нарушением свертываемости крови (гемофилией) и при других патологиях начали применять препараты крови. В частности, фактор свертываемости VIII. Спрос существенно превышал предложение, и рынок отреагировал. К концу 70-х годов более половины препаратов, содержащих фактор свертываемости, поставлялось в Великобританию из-за границы, преимущественно из США. Представители крупных фармацевтических корпораций быстро нащупали золотую жилу и создали целую индустрию, включающую в себя коммерческий забор крови, производство и сбыт препаратов.
Большие деньги и амбиции, «оптимизация» процессов — все это, в конечном счете, привело к трагичным последствиям. Что нужно, чтобы получить много препарата крови? В первую очередь, как можно больше донорской крови/плазмы! И здесь, как это уже не раз бывало в других странах, в погоне за длинным долларом производители стали всячески нарушать требования безопасности, которые мешали им нарастить объемы.
В ход пошла кровь/плазма, которую сдавали, в том числе, люди, употребляющие инъекционные наркотики, и заключенные американских тюрем. А самое главное — тысячи порций объединялись в общем «котле». Так было проще и дешевле хранить и транспортировать компоненты крови. Соответственно, достаточно было одного инфицированного донора, чтобы заразить всю партию препарата. Что, увы, и происходило.
Знали ли об этих рисках организаторы здравоохранения? О порочности такой коммерциализации говорила еще Джудит Грэм Пул — американская ученая, которая первой выделила фактор свертываемости. Да и рекомендации Всемирной организации здравоохранении говорили о необходимости развития национальных служб крови, которые смогут самостоятельно обеспечивать себя препаратами и компонентами крови.
Относительно гепатита С к середине 70-х годов было накоплено достаточное количество научных знаний, в том числе о рисках, связанных с инфицированием. Относительно новой напастью был вирус иммунодефицита человека, но к началу 80-х было уже известно, что он может передаваться через биологические жидкости. Вместе с тем, осенью 1983 года министр здравоохранения Великобритании Кеннет Кларк, выступая перед парламентом, заявил, что «убедительных доказательств того, что СПИД передается через продукты крови, нет». И это была, мягко говоря, неправда. Когда много лет спустя, началось расследование обстоятельств произошедшего, выяснилось, что многие соответствующие документы были таинственным образом «утеряны». Не будем заходить на территорию теорий заговора, но кое-какие выводы из имеющихся фактов все-таки можно сделать.
О чем можно сказать с полной уверенностью: этот скандал стал крупнейшим в истории Национальной службы здравоохранения Великобритании. По меньшей мере 2400 человек умерло после использования зараженных препаратов крови, около 30000 серьезно заболели. По разным оценкам, в настоящее время каждые четыре дня умирает один такой пациент. И, хотя расследование обстоятельств массового заражения до сих пор не закончено, этим летом правительство Великобритании решило начать промежуточные компенсационные выплаты больным, а также мужьям, женам и партнерам, потерявшим своих близких. Тем самым оно косвенно признает вину национальной службы, под давлением пациентских, общественных организаций и СМИ, призывавших выплатить компенсации пострадавшим, прежде чем они умрут. Ожидается, что тысячи пациентов получат по 100000 фунтов стерлингов.
Это решение уже привело к очередному витку общественного негодования — теперь со стороны других членов семей пострадавших, родителей и детей. Они совершенно справедливо тоже считают себя потерпевшей стороной — кто-то лишился кормильца, кто-то остался без сына или дочери. Но справедливость будет восстановлена, судя по всему, не раньше лета 2023 года. Именно тогда британское правительство планирует закончить расследование и принять решение об окончательном возмещении для тех, кто стал жертвой необдуманной (или преступной) политики и неуемных аппетитов бизнесменов на крови.
До недавних пор самым дорогим лекарством в мире по версии Forbes была «Золгенсма» от спинальной мышечной атрофии. Но в августе этого года американским регулятором в здравоохранении FDA было одобрено применение нового препарата — «Зинтегло», который стоит почти в полтора раза дороже.
ДИСКЛЕЙМЕР: препарат только выходит на американский рынок и не лицензирован для использования в России. Соответственно, у нас его не применяют. А, значит, обязательная ремарка про необходимость консультации у специалиста и возможных противопоказаниях преждевременна. Но мы решили на всякий случай об этом написать.
Один укол «Золгенсмы» обходится больному (в России это обычно происходит при активном участии благотворительных фондов) в сумму около 2 млн долларов. А инъекция «Зинтегло» стоит аж 2,8 млн долларов!
Что это за лекарство и что им можно вылечить? «Зинтегло» является первым в мире препаратом для генной терапии взрослых и детей, страдающих бета-талассемией. Эта наследственное заболевание крови, при котором происходит нарушение синтеза гемоглобина. В тяжелых случаях такие пациенты нуждаются в регулярных переливаниях эритроцитов, причем пожизненно.
Производители нового препарата предлагают использовать свой продукт генной терапии, который нужно вводить всего один раз. Как это работает? В партнерских медицинских центрах будут забирать у таких пациентов гемопоэтические (то есть кроветворные) клетки костного мозга. Затем планируется «чинить» их, добавив ген, отвечающий за производство гемоглобина. После всех манипуляций клетки будут возвращены законному владельцу. Предполагается, что этого будет достаточно, чтобы победить коварный недуг.
По крайней мере об этом свидетельствуют результаты двух многоцентровых клинических исследований, в которых участвовали взрослые и дети, нуждающиеся в постоянных переливаниях. Из 41 пациента, получивших препарат, успешно излечились 89%.
Что, впрочем, не исключает многочисленных «побочек». Отмечены снижение уровня тромбоцитов, носовые кровотечения, аллергические реакции и пр. Отдельно производитель оговаривает потенциальный риск развития рака крови. Все пациенты, получившие препарат, должны пожизненно находится под наблюдением онкологов и сдавать соответствующий анализ крови не реже одного в раза в год в течение как минимум 15 лет. Интересный нюанс: в роли доставщика нужного гена в клетку выступает вектор (вирус), и при исследовании крови таких пациентов на ВИЧ методом ПЦР высока вероятность ложноположительного результата. Судя по всему, эти вирусы генетически схожи.
Ну и от высокой науки к меркантильным вопросам. Допустим, пациент (страховая компания, благотворительная организация) изыскал такие немалые средства для лечения. Что делать, если чудо-лекарство не подействует? Производитель забирает авансовый платеж и подписывает соглашение. Согласно ему, до 80% стоимости терапии будет возмещено, если в течение последующих двух лет потребность пациента в переливаниях эритроцитов не исчезнет.
Будет ли этот препарат зарегистрирован в России? Говорить об этом пока преждевременно. Это связано как с непростой международной обстановкой, так и с отсутствием широкого клинического опыта применения «Зинтегло». Если выстраивать параллели с бывшим «чемпионом по прайсу» «Золгенсмой», перспективы не очень оптимистичные. Этот препарат был зарегистрирован в нашей стране только в конце прошлого года — на 2,5 года позже, чем в США. А истории, связанные со сбором средств и в целом особенностями финансирования лечения редких детских заболеваний, стали предметом для общественной дискуссии, причем достаточно ожесточенной. Остается только надеяться, что рано или поздно достижения науки станут достоянием нуждающихся в них пациентов. А донорская кровь и ее компоненты будут использоваться только там, где нет другого клинического выхода.
Лечение с помощью стволовых клеток сотен заболеваний, от онкологических до инсульта, — примерно такими обещаниями пестрит реклама коммерческих банков пуповинной крови. Где тут правда, а где ухищрения маркетологов — пытаемся разобраться в нашем обзоре.
Если вы вдруг никогда об этом не слышали: в России работают коммерческие организации, занимающиеся сбором пуповинной крови. Ее забирают во время родов, отправляют в лабораторию, далее проводятся исследования, подготовка, упаковка, заморозка и, наконец, хранение. При необходимости стволовые клетки размораживают и используют для лечения клиента.
Надо признать, реклама таких банков создана максимально корректно с юридической точки зрения и в тоже время побуждает занести им сотню-другую тысяч рублей, чтобы в случае необходимости воспользоваться «биологической страховкой». Список болезней, при которых разрешено использовать стволовые клетки, довольно внушительный. Но по факту все они являются теми или иными патологиями клеток крови, в частности, речь идет об онкогематологии.
Тут надо отметить, что пуповинная кровь действительно является источником стволовых клеток. И при пересадке она может быть использована в этом качестве — наряду с периферической кровью и, собственно, костным мозгом (не путать со спинным!). В мире такая практика довольно распространена. Вот, например, Национальная служба здравоохранения Великобритании рассказывает о том, как сделать пожертвование пуповинной крови. Но есть важное отличие: речь идет о безвозмездном донорстве. Данные о заготовленной крови направляют в регистр доноров костного мозга. И когда возникнет необходимость, ее используют для лечения нуждающегося пациента — причем не обязательно в Англии, но и в других странах. Не надо приглашать донора, проводить забор кроветворных клеток из периферической крови или костного мозга. Все уже готово, осталось только разморозить пакет!
Примерно по такой же схеме работают и в России, но это скорее локальные примеры. Например, НКО «Самарский регистр крови», созданная Клиническим центром клеточных технологий и Самарской областной общественной организацией помощи детям, страдающими онкогематологическими заболеваниями. На момент подготовки статьи они приняли участие в переливании 65 единиц пуповинной крови. Подобный банк был создан Департаментом здравоохранения Москвы.
В чем же их отличие от коммерческих банков? Первые заготавливают стволовые клетки, которые при необходимости вводят любому пациенту, причем бесплатно (не без помощи благотворительных организаций, но опустим детали). Конечно, если ему повезет, и у него будет тканевая совместимость с донором. В конечном счете все решают большие числа.
Но если речь идет о так называемой «биологической страховке», когда сдают пуповинную кровь и хранят ее для одного единственного человека, схема, как правило, становится нерабочей. Вероятность того, что у ребенка разовьется «подходящая» патология крови и для ее лечения будет необходима именно трансплантация стволовых клеток, очень мала. Вот, например, цитата из интервью Алексей Масчана, заместителя директора НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева: «Шанс заболеть лейкозом у ребенка до 15 лет равен шести сотым процента. И лишь 20 процентам из заболевших может понадобиться пересадка стволовых клеток. Итого вероятность такого несчастья — 1,2 на 10 тысяч». Вообще, относительно использования пуповинной крови в качестве источника стволовых клеток в российском медицинском сообществе пока нет клинического консенсуса. Чаще предпочитают периферическую кровь.
А что по поводу других перспективных направлений терапии с помощью стволовых клеток? Действительно, ученые и клиницисты всего мира в настоящее время из всех сил разрабатывают новые методики.
Вот лишь несколько последних открытий:
Первое клиническое применение мезенхимальных клеток пуповинной крови у детей с нефротическим синдромом, с множественной лекарственной устойчивостью. Мезенхимальные клетки в отличие от кроветворных являются предшественниками костной, жировой ткани, хрящей. А еще они обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим свойствами. Что оказалось полезно для лечения детей с больными почками, когда другие лекарства уже не работали. В исследовании приняло участие 11 человек, средний возраст 13 лет. Нежелательных реакций не отмечено, у троих пациентов — частичная или полная ремиссия, то есть болезнь отступила.
Первый случай терапии малыми дозами пуповинной крови при детском остром респираторном дистресс-синдроме. Семилетнему мальчику с тяжелейшей пневмонией в острой фазе уже ничего не помогало, и введение пуповинной крови стало последним средством. Как оказалось впоследствии, спасительным — через пять дней болезнь пошла на спад, а спустя неделю отпала необходимость в аппаратной поддержке дыхания. Иммунная система восстановилась. И слава богу!
Лечение тяжелой легочной артериальной гипертензии мезенхимальными стволовыми клетками пуповины человека. В этот раз с помощью стволовых клеток спасли трехлетнюю девочку, страдавшую легочной артериальной гипертензией. Если в двух словах, так называют группу заболеваний, сопровождающихся нарушением работы легочной артерии. Маленькая пациентка находилась в критическом состоянии, с серьезными проблемами со стороны сердца. Внутрисосудистое введение стволовых клеток, продолжавшееся в течение шести месяцев, помогло заметно улучшить состояние сосудов и прочие клинические показатели.
При желании в медицинских базах данных можно найти еще несколько таких исследований, которые показывают большой потенциал подобной терапии. Вопрос лишь в том, сколько времени пройдет с момента получения первых положительных результатов (а далеко не всегда они бывают положительными!) до массового внедрения в клиническую практику.
Каждое первое такое научное сообщение заканчивается словами, что теперь надо бы проверить эти выкладки на более широкой выборке. То есть перейти ко второй фазе исследований, когда проверяется не просто безопасность метода, а его эффективность при лечении сотен и тысяч пациентов. Ученые пытаются удостовериться, что положительный результат не было получен вследствие каких-то других, неучтенных факторов и воздействий. А исследование безопасности и эффективности средства зачастую продолжается и после официального выхода продукта.
Сколько времени это обычно занимает? По разным оценкам, путь фармацевтического препарата от первых тестов на животных до вывода его на рынок занимает около 10 лет. В случае с терапией стволовыми клетками, очевидно, имеет смысл ориентироваться на такие же сроки. Так что наш оценочный вердикт таков: технология перспективная, но перспектива ее применения пока все-таки отдаленная. Мы свои деньги в коммерческий банк пуповинной крови не понесем!) А вы сами решайте.
Не переживайте, сейчас все объясним! Во-первых, мы говорим об Австралии. Во-вторых, об отводах от донорства крови из-за лечебных и других процедур, сопровождающихся нарушением кожных покровов. А теперь обо всем по порядку.
Временные противопоказания к донорству — распространенная во всем мире практика, призванная обезопасить реципиентов. Прежде всего, речь идет о рисках передачи вирусных инфекций через кровь. На английском языке их называют blood-borned virus (BBV), и действительно, наиболее опасны в этом плане вирусы — ВИЧ, гепатиты B и C. Даже если у донора самые благородные помыслы, теоретически он может быть их носителем и невольно способствовать распространению. Поэтому перед донацией его обязательно спрашивают о процедурах, при которых в кровь может что-то такое нехорошее попасть.
Татуировки
Например, у потенциального донора уточняют, не делали ли ему недавно татуировок. Данные о риске передачи инфекций через кровь, связанным с тату, как минимум, противоречивы. Но пока нет убедительных доказательств безопасности, специалисты исходят от противного. Подсчитать такие риски взялись ученые из Австралии.
Как и в России, отвод после нанесения татуировки составляет в этой стране 4 месяца. «Не является ли такой срок чрезмерным?», — задумались австралийские исследователи и пошли пересчитывать доноров. Ученые взяли данные о людях, которые получили отвод по этому поводу с 2013 по 2016 годы. Затем была проанализирована их заболеваемость на предмет BBV (ВИЧ, гепатиты В и С).
В качестве контрольной группы выступили другие доноры, которые также не смогли сдать кровь, но из-за другой причины. Дело в том, что в Австралии действует четырехмесячный отвод и для тех, кто побывал в эндемичных по малярии территориях — то есть там, где чаще встречается эта инфекция, например, в Африке. Вот с ними то и сравнивали.
После подсчета цифр и учета всех факторов риск заражения BBV доноров с татуировками составил до 4,4 на 100000 человеко-лет. Или 1 случай на 34 миллиона. Из чего команда исследователей сделала вывод, что отвод из-за свежей татуировки не так уж и необходим. Важное уточнение, с которого, наверно, стоило начать: речь шла только о донорах, которые воспользовались услугами строго лицензированных мастеров/тату-салонов.
Эндоскопия
Понятно, что операция, сделанная в период, предшествующий донации, является веским основанием для отвода. Мы как-то уже писали об этом.
Но сегодня далеко не все вмешательства сопровождаются большим уроном для организма. В частности, все чаще используются малотравматичные доступы, через проколы. Называется это эндоскопия, и такие вмешательства бывают как диагностические, так и лечебные. При этом в большинстве случае речь идет об операции одного дня, к вечеру пациент может спокойно отправиться домой.
А теперь вернемся на материк с коалами и кенгуру. Здесь опираются на европейские нормативы, и эндоскопические операции (удаление полипа, биопсия) до недавнего времени являлись причиной для четырехмесячного отвода от донорства. Как и у нас.
И снова австралийские ученые взялись оценить риски инфицирования BBV доноров, но теперь после эндоскопии.
Исследование охватило период с начала 2013-го по конец 2017-го. В нем приняли участие 16 283 донора, которые получили отвод. Контрольная группа — более «удачливые» жертвователи. Результаты исследования: после эндоскопических вмешательств было инфицировано 0% пациентов (тут надо упомянуть доверительные интервалы и прочие хитрые показатели).
Согласно анализу данных, даже при реализации самых наихудших сценариев, риск заражения после эндоскопии остается незначительным. Таким образом, австралийские ученые доказали, что данная отсрочка является излишней, и впоследствии подходы в отношении таких доноров в этой стране были изменены.
Ну и традиционный вопрос, которым мы обычно задаемся в завершении таких материалов: может ли этот опыт быть тиражирован, в частности, в России? И традиционно отвечаем максимально обтекаемо, как и положено научно-популярному изданию: перспективы не совсем ясны.
Подсчет рисков — дело тонкое. Необходимо учитывать оснащенность медицинских учреждений современным эндоскопическим и стерилизационным оборудованием, обеспеченность квалифицированными кадрами и много чего еще. Готовы ли наши организаторы здравоохранения взять на себя такую ответственность сегодня в стремлении увеличить обеспеченность больниц кровью и ее компонентами? Думаем, ответ очевиден.
С другой стороны, малотравматичные вмешательства все чаще применяются в нашей стране, и это неизбежно меняет соответствующие подходы, например, снижаются сроки госпитализации. Так что изменение практики отводов вполне возможно в обозримом будущем. Как только — мы об этом напишем! Оставайтесь с нами!
Сиз Смит родился в Нидерландах в 1951 году, с тяжелой формой гемофилии, которая на тот момент была равнозначна приговору, — лечения как такового не было. Сиз прошел долгий путь от экспериментальных препаратов до профилактики осложнений, описав его в автобиографической книге «Пережить гемофилию. Путешествие по миру здравоохранения» (издательство Eburon Academic Publishers, Утрехт, 2020 г.).
Сегодня Сиз Смит — почетный доктор Амстердамского университета, общественный деятель и защитник прав пациентов. Он опубликовал более 15 книг, посвященных гемофилии, ВИЧ, возрастным изменениям и пр. Считается одним из отцов-основателей европейского партнерства пациентов, стал инициатором перемен в законодательстве о редких заболеваниях. В общем, человек, посвятивший свою жизнь не только борьбе с опасной болезнью, но и помощи другим людям, которые столкнулись с этим тяжким недугом.
фото — www.ehc.eu
Недавно выдержки из его автобиографии были опубликованы в журнале Vox Sanguinis. Предлагаем вам ознакомиться с ними, чтобы лучше понимать людей, ради которых, собственно, и существует донорское движение.
Мои ранние гемофильные годы
… В 1951 году, вскоре после моего рождения у меня диагностировали спонтанную форму тяжелой гемофилии А (нарушение свертываемости крови из-за нехватки белка, называемого фактором VIII — прим. ред.). Моим родителям сказали, что я не состарюсь, доживу, может, до 20 или 30 лет, так как на тот момент не было эффективного лечения. Несмотря на такую перспективу, родители никогда не опекали меня (судя по всему, речь о гиперопеке — прим. ред.) и старались подарить мне беззаботную юность.
После пары опасных для жизни кровотечений мой врач предложил лечить меня гормонами роста. Мне тогда было шесть лет. Это был экспериментальный препарат DES, введенный в практику французским доктором Раймоном А. Турпеном в конце 40-х годов. В то время он использовался как лекарство для лечения различных женских репродуктивных проблем и для торможения роста девочек-подростков. Препарат вызывал ужасные аномалии у женщин и их потомства. Что касается меня, DES затормозил мой рост на отметке 1,45 метра. Это был один из радикальных экспериментальных методов терапии в те дни, когда никакого другого лечения вообще не было. Я также принял участие в более невинном эксперименте с использованием арахиса — терапии, разработанной Х. Брюсом Будро, который сам страдал гемофилией. Оба метода лечения положительного результата не дали.
Весна надежды
Реально переломный момент в лечении гемофилии наступил, когда Джудит Пул (американский ученый — прим. ред.) описала, как изолировать концентраты плазмы крови, содержащие больше фактора VIII…
В 1967 году мне сделали первое вливание. Это привело к неожиданному эффекту: мне стало душно, и я едва мог дышать. Я думал, что умру. Я лежал в одиночной комнате с закрытой дверью. Я попытался закричать, но это было невозможно из-за заложенного горла. К счастью, ко мне в палату вошла медсестра, она увидела, что происходит, и, полагаю, уменьшила скорость инфузии. Это была аллергическая реакция. Больше у меня никогда не происходило ничего такого серьезного.
Профилактика и домашнее лечение
Со временем мой врач решил, что регулярная доза фактора VIII может предотвратить большинство спонтанных кровотечений, и в мою жизнь вошла профилактика. Вскоре за этим последовали переливания крови в домашних условиях, которые избавили меня от страха перед иглами — того, что раньше меня так тревожило.
У меня появилась нормальная, размеренная жизнь, и даже стал доступен спорт. В середине 70-х годов итальянские врачи Пьер Маннуччи и Заверио Руджери начали проводить зимний спортивный праздник для семей с гемофилией в Доломитовых Альпах. Мой голландский гематолог Ян Воутер Тен Кате подумал, что они сошли с ума, но они и его пригласили принять участие в таком празднике… С тех пор я уже почти 40 лет наслаждаюсь беговыми лыжами вместе с семьями Итальянского общества гемофилии.
Зима отчаяния
…Чувство оптимизма и свободы исчезло с появлением в конце 70-х и 80-х годов вирусных инфекций: гепатита С (ВГС) и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Это была зима отчаяния для международного сообщества больных гемофилией. Отмечены тысячи случаев заражением ВГС и ВИЧ. Без эффективного лечения ВИЧ почти все инфицированные люди с гемофилией умерли.
Ранние методы лечения гепатита С были малоэффективны — реальная терапия появилось только недавно. Для многих людей с гемофилией было уже слишком поздно: они либо умерли, либо жили с тяжелым поражением печени.
…Эпизоды кровотечения вызвали повреждение суставов еще в молодости, а экспериментальное лечение ограничило мой рост. Я был инфицирован ВГС и ВИЧ, побочные эффекты терапии ВИЧ привели к серьезным почечным осложнениям. Теперь я типичный пример стареющего мужчины с гемофилией и комплексом сопутствующих заболеваний. В результате у меня появилась обширная сеть контактов в сфере здравоохранения.
Сочетание боязни игл из моего детства вместе с коморбидностью* и полипрагмазией** является для меня «фактором страха» из-за отсутствия контроля за госпитализацией и необходимостью лечения у врачей, менее знакомых с гемофилией. Дополнительный страх связан с моим процессом старения. Я оцениваю свое здоровье как хрупкое и легко выводимое из равновесия.
Коммерциализация против добровольности
Есть малоприятные стороны лечения гемофилии и снабжения плазмой — это ориентация фармацевтической промышленности на прибыль и небрежное отношение к политике безопасности крови.
…В 1974 году Джудит Пул писала в письме администрации Никсона о новой национальной политике США в отношении крови: «Меня беспокоит… то, что никоим образом не предусмотрено и даже не поощряется использование крови добровольцев, а предполагается продолжение опасной, дорогой, расточительной и неэтичной покупки плазмы фармацевтическими компаниями для предоставления такого терапевтического материала».
…Еще один памятный момент можно найти в знаменитой книге «Путешествие», опубликованный Сюзанной и Робертом Мэсси в 1976 году. Они описали битву между фармацевтическими компаниями и Американским Красным Крестом за производство концентрата фактора VIII, битву, в которой победили корпорации. Многие считают это большой потерей для системы добровольного безвозмездного донорства крови и плазмы. Третий поразительный и забытый факт: в 70-х годах производители плазмы игнорировали то, что их собственные рабочие заболевали гепатитом.
Предсказуемая катастрофа
…В международном сообществе гемофилии сосредоточили внимание на доступности фактора VIII для удовлетворения потребностей больных, в то время как люди с гемофилией пользовались свободой, которую они получили, принимая лекарства. Никто не хотел этого терять. В 70-х годах в индустрии фракционирования плазмы знали об опасности заражения вирусом гепатита. Некоторые из сотрудников даже были предупреждены о таких загрязнениях. То есть мы не можем говорить о «трагическом происшествии» — это была предсказуемая катастрофа.
Многочисленные обвинения были выдвинуты против национальных правительств и до сих пор выдвигаются в ходе расследования заражения крови в Соединенном Королевстве. До сих пор международная промышленность избегала расследования причин произошедшего. Сегодня больные гемофилией и их семьи несут на себе бремя этой трагедии. Многие погибли, а у тех, кто выжил, плохое здоровье.
Новая весна надежды
Добровольному сектору никогда не удавалось получить контроль над поставками крови и плазмы. Наоборот, рынок лечения гемофилии в настоящее время является бурно развивающимся бизнесом стоимостью в миллиарды долларов. Концентраты плазмы для лечения гемофилии были заменены рекомбинантными продуктами, факторозаместительной и генной терапией.
По поводу новых методов люди с гемофилией испытывают чувство неопределенности, в то время как существующие продукты вызывают беспокойство, в частности, из-за внутривенного доступа. К сожалению, большинство больных до сих пор не имеют доступа к современному лечению из-за высокой цены на препараты и их относительного дефицита.
Глобализм самонадеянности
Что касается других продуктов плазмы, особенно иммуноглобулинов, мир зависит от большого пула платных доноров в Соединенных Штатах. Этот пул больше не принадлежит американским центрам сбора плазмы, он принадлежит крупным международным фармацевтическим компаниям.
Национальные службы переливания крови постепенно теряли свою долю на этом рынке. Европейские страны разрешили продажу своих заводов по производству препаратов из плазмы китайской компании. Это показывает, что глобализм стал доминирующим фактором в этой индустрии и вытеснил исторически сложившийся национальный принцип самодостаточности.
Заключение
Я рад, что пережил эти 70 лет, живя с гемофилией, и я должен признать, что никогда не смог бы зайти так далеко без поддержки. Большая группа профессионалов, врачей, медсестер, моих друзей, родителей, семьи, партнерши и ее детей всегда была рядом со мной. Я также благодарен множеству доноров в Нидерландах, которые добровольно сдают свою плазму.
Коморбидность — наличие у пациента двух и более заболеваний, связанных между собой.
*Полипрагмазия — назначение множества лекарственных средств, без учета их совместимости.
Медицинскую помощь нередко оказывают на дому. Врачи делают инъекции и даже небольшие вмешательства, призванные облегчить состояние больного. Но не переливание крови. Хотя есть единичные случаи в мировой практике, которые позволяют оценить перспективность такого подхода.
Определенный резон в домашних трансфузиях есть. Многие пациенты с заболеваниями крови, онкологией, прогрессирующими хроническими болезнями нуждаются в регулярных переливаниях. Каждый раз посещать медучреждение – довольно обременительно. Причем как с точки зрения экономики системы здравоохранения, так и с чисто гуманистических соображений, ведь нередко речь идет о паллиативных (неизлечимых) пациентах.
Во многих странах, в том числе и у нас, уход на дому включает в себя как диагностические, так и лечебные процедуры. Больным проводят лекарственную терапию, в том числе инфузионную (с помощью капельниц), парентеральное питание (через зонд), вмешательства (например, проколы для предотвращения скопления жидкости в полостях и пр.). Переливание крови в этом списке смотрелось бы логично. Но есть несколько существенных «но». Во-первых, опасные для жизни пациента осложнения, от которых никто не застрахован: острый гемолиз (разрушение эритроцитов) из-за несоответствия групп крови, аллергические реакции, инфекционные заражения. Во-вторых, безопасность переливания зависит не только от, собственно, компонентов крови, но и от того, как их получили, хранили, транспортировали, вводили реципиенту. В общем целая цепочка, в которой все этапы критически важны. Поэтому врачи предпочитают не рисковать и проводят переливание только в условиях медицинского учреждения. Да не все.
Группа испанских ученых прошерстила базы медицинских данных, собрав по крупицам информацию об эффективности и безопасности переливания крови на дому. Результаты систематического обзора (так это называется по-научному) они опубликовали здесь. Всего было найдено 290 исследований, из которых жестким критериями ученых (не будем углубляться в методологию) соответствовало 14. Они были опубликованы в период с 1987 по 2021 годы, география самая обширная: США, Бразилия, Италия, Франция, Испания, Австралия, Шотландия, Великобритания, Колумбия, Швеция. В общей сложности исследования охватили 2208 пациентов. Чаще всего кровь на дому переливали людям с заболеваниями крови и онкологией. Трансфузию проводили врач и/или медсестра. Хотя в одном британском исследовании описывалась программа по обучению переливанию родственников пациента. Причем она включала в себя курс по реанимации, а первые три переливания не-медики проводили в больнице. В вот в Бразилии такое не прошло бы — законодательство страны требует присутствия медика в течение всей трансфузии. Как, впрочем и в России.
По поводу эффективности переливания крови на дому исследователи ничего конкретного сообщить не смогли. У 68% пациентов наблюдалось улучшение, у 25% — то ли да, то ли нет, у 7% — процедура была полностью неэффективна. Проблема только в том, что в этой подборке оказались перемешаны как «домашние», так и «больничные» пациенты (исходное исследование преследовало другие цели). Наверно можно с большой натяжкой сказать, что эффективность примерно одинаковая.
А вот по поводу безопасности данных побольше. Этот аспект оценивался в 12 исследованиях, в половине из них были зарегистрированы побочные эффекты. Чаще всего они были связаны с оборудованием для переливания и особенностями доступа (например, у пожилых пациентов возникают проблемы с венами). Отмечена негемолитическая фебрильная реакция — так обычно называют повышение температуры больше чем на один градус и озноб. Среди легких реакций на переливание также были: кожная сыпь, гипотензия (понижение давления), одышка. Все они были эффективно купированы на дому. В 0,05% случаях были зарегистрированы тяжелые реакции, после пяти трансфузий на дому пациенты были госпитализированы в стационар. Впрочем, все закончилось благополучно. Ни одного сообщения о летальном исходе после домашнего переливания исследователи, тьфу-тьфу-тьфу, не нашли.
Нашлось исследование и с опросом пациентов. Примерно половина из них готовы получать переливание на дому. Что интересно, люди с высшим образованием более лояльны к такому варианту. В одном из исследований систематического обзора специалисты опросили пациентов на предмет удовлетворенности от такого переливания, они оценили домашнюю трансфузию в 9,7 из 10 баллов.
Испанские исследователи довольно аккуратны в своих выводах. Внедрение в практику переливаний на дому позволит существенно разгрузить систему здравоохранения — при условии, что процедура будет грамотно организована и проводиться надлежащим образом (и тут, на взгляд нашей редакции, самое тонкое место). Данные многочисленных исследований говорят о сопоставимых рисках и пользе. Но нужна дальнейшая проработка этого вопроса, чтобы оценить реальную эффективность и получить более надежные доказательства.
